Evaluación inicial del paciente con infección respiratoria aguda y decisión del sitio de internación
La presente orientación se basa en los estudios publicados hasta la fecha y se actualizará periódicamente.
Evaluación del paciente
Se inicia con el triage que puede ser hecho por un médico u otro personal de salud que califica al paciente como caso sospechoso, ya que muchas personas pueden consultar con síntomas y molestias físicas que no ameritan su evaluación como COVID-19.
Luego de esta etapa inicial y una vez que paciente se encuentra aislado en el consultorio designado para tal fin, será evaluado por un médico que definirá la situación del enfermo, lo interrogará, lo examinará, verá los exámenes complementarios del paciente y ordenará los estudios necesarios de acuerdo con el algoritmo.
Una vez definido el caso como sospechoso se realizará hisopado para muestra de PCR.
Mientras se espera el resultado de PCR, hay que considerar al paciente como infectado por SARS-CoV-2 y se deberán tomar todas las precauciones de protección del personal y aislamiento. Consultar Recomendaciones para el uso de los EPP y Organización asistencial.
Algoritmo de manejo
Procedimientos en sala de guardia
A) Medir la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno respirando aire ambiente en todos los casos, dejando el oxímetro colocado durante 1 a 2 minutos.
B) Realizar radiografía de tórax frente y perfil y laboratorio en presencia de cualquiera de las siguientes situaciones:
- a. Frecuencia respiratoria mayor a 24/ minuto
- b. Pacientes mayores de 60 años,
- c. Presencia de comorbilidades:
Enfermedad cardiovascular, Diabetes, Enfermedades respiratorias crónicas, Enfermedad renal crónica, Cáncer, Inmunosupresión - d. Presencia de rales crepitantes
- e. Saturación de O2 ≤ 95% (respirando aire ambiente)
El laboratorio incluye
- Hemograma
- Eritrosedimentación (VSG)
- Hepatograma,
- Urea y creatinina
- Ferritina (si está disponible)
- Ionograma
- Glucosa
- En pacientes con indicación de internación y según la disponibilidad del centro se sugiere el uso de marcadores como: dímero D, CPK, ferritina, LDH, proteína C reactiva, Tiempo de protrombina, gases en sangre en pacientes con SatO2 ≤ 95%. Realizar directo y cultivo de esputo, junto a dos muestras de hemocultivo en caso de neumonía graveo sospecha de colonización previa por bacterias resistentes. Seguir el procedimiento establecido por el Ministerio de Salud en Laboratorio. Ante un caso negativo a para SARS-CoV-2 se deberá considerar la presencia de otros agentes etiológicos.
C) De hallarse disponible y ante la duda de compromiso del parénquima pulmonar, podrá evaluarse tomografía computarizada de tórax, de hallarse disponible, cuando la radiografía no permita definir la presencia o algunas cualidades del infiltrado y eso impacte en toma de decisión de la conducta ulterior.
D) Clasificar gravedad, determinar sitio de atención e indicar tratamiento
Criterios de gravedad ATS/IDSA
| Uno de dos mayores |
|
- Necesidad de ARM invasiva |
| o Tres o más menores: |
|
- Taquipnea ≥ 30/min. |
| Severidad Inicial | Definición | Conducta |
| Enfermedad no complicada | Ausencia de infiltrado radiológico y de factores de riesgo, con auscultación normal y SatO2 > 95% |
Internación en área de baja complejidad en el hospital o internación intermedia en áreas definidas (Ver Adecuación de grandes espacios en edificios no hospitalarios) Control diario de signos vitales y saturación de oxígeno |
| Neumonía leve |
Edad < 60 años Sin criterios ATS/IDSA |
Internación en sala destinada a pacientes COVID Tratamiento antimicrobiano empírico |
| Neumonía moderada |
Edad ≥60 años Sin criterios ATS/IDSA |
Internación en sala destinada a pacientes COVID Tratamiento antimicrobiano empírico |
| Neumonía grave |
Presencia de criterios ATS/IDSA: uno de dos mayores o tres menores. |
Evaluación por servicio de terapia intensiva Tratamiento antimicrobiano empírico |
E) Evaluar con escala CURB- 65 y consultar recomendaciones sobre tratamiento antiviral
|
- C: compromiso de conciencia: 1 punto |
F) Evaluar la existencia de factores de potencial evolución desfavorable, para realizar control más frecuente o interconsulta precoz a UTI:
| Síntomas clínicos |
Empeoramiento de disnea Deterioro del sensorio o confusión |
| Antecedentes personales |
Edad ≥a60 años Inmunosupresión |
| Signos vitales |
Frecuencia cardíaca > 100 x’ Inestabilidad hemodinámica: TAS < 90 mmHg tras reposición de fluidos |
| Alteraciones de laboratorio e imágenes |
PO2 < 60 mmHg respirando a aire ambiente. Disminución de: TSH, C3 y C4 (si fue solicitado) |
Control del paciente internado en sala destinada a pacientes covid-19
En pacientes con COVID-19 confirmado se sugiere la internación de cohorte, es decir internar en forma conjunta aquellos pacientes con COVID-19 confirmado por PCR, con una distancia mínima de 2 metros entre cama y cama.
En los casos sospechosos y hasta confirmar o descartar el diagnostico, se sugiere la internación en habitaciones de presión negativa y aisladas (si hay disponibilidad de las mismas) o en una habitación de uso individual con baño, con ventilación natural o climatización independiente. La puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada.
Evaluación diaria por personal de salud con EPP acorde a las recomendaciones y haciendo un uso racional de los mismos.
La radiografía de tórax portátil es suficiente en la mayoría de los casos. Repetir si hay falta de respuesta clínica y/o sospecha de deterioro. Evitar la radiografía diaria de rutina.
La tomografía computada de tórax (TC) no es indispensable para el diagnóstico. Se recomienda minimizar su uso por los riesgos en el aislamiento y transporte del paciente.
Realizar electrocardiograma al ingreso. Ante la presencia de signos y síntomas compatibles con desarrollo de miocardiopatía, realizar ecocardiograma. [^13]
Ante la presencia de fiebre se sugiere como tratamiento inicial el uso de paracetamol (en lugar de AINE -ej. ibuprofeno-) como agente antitérmico/antipirético. Ver Tratamiento farmacológico antitérmico en cuadro de infección por COVID-19.
Indicar oxigenoterapia con el objetivo de mantener SatO2 92 a 96% o PaO2 >75 mmHg. Iniciar con cánula nasal (no humidificada para reducir el riesgo de aerosolización) 1 a 6 lt por minuto. De requerirse más de 6 lt por minuto utilizar máscara con reservorio.
Si fuera necesario administrar broncodilatadores se recomienda el uso de aerosoles de dosis medida mediante cámara espaciadora para evitar la propagación viral.
No se recomienda el uso de corticoides sistémicos en este nivel de atención.
No se recomienda el uso de ventilación no invasiva o cánula de alto flujo fuera del ámbito de unidades cerradas o cuidados intensivos.
Tratamiento de sostén
No se recomienda suspender medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la ECA o ARA-II) Recomendaciones condicionales para el abordaje terapéutico de COVID-19
En caso de constatarse deterioro clínico solicitar gases en sangre y derivar a UTI ante la presencia de los siguientes signos respiratorios:
- Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico
- Taquipnea mayor de 30 respiraciones por minuto
- PaO2/FiO2<200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0.4 para conseguir una SatO2 de al menos 92%). Si no hay disponibles gases en sangre, usar SatO2/FiO2 ≤ 315. Documento técnico Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria.
- Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg).
Repetir el laboratorio según juicio clínico: considerar cada 48 a 72 horas en pacientes internados.
Alta del paciente
- Ausencia de fiebre por más de 3 días y posterior obtención de dos determinaciones de PCR SARS-CoV-2 negativas separadas por 24 horas de diferencia.
Adicionalmente deberá contemplarse: - Resolución de los síntomas (mejoría de dificultad respiratoria, SatO2 > 95% respirando aire ambiente en ausencia de enfermedad respiratoria crónica, estabilidad de enfermedad de base).
- Criterio del médico tratante.
Alta de paciente
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