Las recomendaciones de seguridad operacional (RSO) contenidas en el Informe Final del Exp 699/13 se materializaron, entre otras cosas, en un cambio de procedimientos por parte de la Dirección de Aeronáutica Provincial de San Juan, la modificación del Manual de Operaciones y otras medidas con importantes mejoras en la seguridad.

Caso 2. Caída de Helicóptero Bell 407 – 11 de octubre de 2013

Matrícula: LQ-BHT

Lugar: San Agustín del Valle Fértil, provincia de San Juan

Propietario: Público (Estado provincial)

Reseña: El 11 de octubre de 2013, aproximadamente a las 11:55 h. UTC, el piloto despegó con cinco pasajeros a bordo de la aeronave desde las instalaciones de la Dirección Provincial de Aeronáutica de San Juan, con destino a Ischigualasto. Aterrizó en el lugar previsto a las 12:45 h. En ese lugar cargó 180 litros de combustible, despegó a las 14:10 h sin pasajeros hacia la antigua pista de San Agustín del Valle Fértil. Allí aterrizó a las 14:30 h para más tarde, aproximadamente a las 18:30 h despegar con cuatro pasajeros a bordo con destino a la DPA en el Aeroclub San Juan. Durante la fase de transición al vuelo, la aeronave impactó contra una línea de media tensión, hecho que derivó en la pérdida de control y posterior impacto contra el terreno.

N° de Expediente 699/13- Para acceder al IF completo hacer click aquí

La caída descontrolada de este helicóptero, tras colisionar con una línea de media tensión ocurrió debido a una repentina pérdida de visibilidad y de desorientación espacial del piloto producto de una nube de polvo generada al momento de accionar el comando cíclico del helicóptero. De acuerdo al Informe Final de JIAAC, la causa del suceso se produjo debido a la conjunción de los siguientes factores:

-Reducción de la visibilidad por nube de polvo (efecto “brownout”), ocasionada por el rotor principal del helicóptero, impulsado por el motor a máxima potencia de despegue.

-Desorientación del piloto en condiciones visuales degradadas, debido a la rápida y severa reducción de la visibilidad por polvo y a las limitaciones propias del sistema de orientación.

-Percepción errónea de la posición y movimiento de la aeronave, en vuelo estacionario (en transición de despegue), debido a la pérdida de referencias visuales.

-Traslación lateral y giro a baja altitud no detectada y consecuente apartamiento de la zona de seguridad prevista.

-Pérdida de conciencia situacional en circunstancias que exigían mantener una cohesiva y ordenada apreciación de la evolución de la operación y de las acciones a tomar debido a la percepción errónea de la posición y del movimiento de la aeronave.

-Acciones correctivas de pilotaje no implementadas en el tiempo adecuado.

-Inadecuada planificación e iniciación del vuelo en un área no debidamente preparada para una operación segura (tierra árida con polvo seco no compactado).

-Pérdida del efecto antipar por la rotura de la transmisión al rotor de cola, como consecuencia del impacto de un cable embestido.
Tal como se explica en el IF, el efecto “brown-out” es una restricción de la visibilidad en vuelo debido al polvo o la arena en suspensión. El piloto no puede ver objetos cercanos que proporcionan referencias visuales externas necesarias para controlar la aeronave cerca del suelo. Esto puede causar desorientación espacial y pérdida de conciencia situacional, provocando un accidente tanto en operaciones de despegue como aterrizaje de helicópteros.

En terrenos particularmente áridos o secos, las intensas y enceguecedoras nubes de polvo ocasionadas por la corriente del rotor del helicóptero implican importantes riesgos para la seguridad en las operaciones de estas aeronaves (EHSIT – European Helicopter Safety Implementation Team – Equipo Europeo de Implementación de medidas de Seguridad en el Helicóptero).
El IF da cuenta también de condiciones potencialmente peligrosas, que si bien no se cuentan entre las causales del presente suceso, fueron consideradas para su evaluación y corrección:

-Las operaciones aéreas eran planificadas y ejecutadas por un organismo que también estaba a cargo del transporte terrestre.

-La organización no disponía de un Manual de Operaciones que ordenara las actividades en el marco de las reglamentaciones y de la seguridad; por no ser una exigencia establecida en la normativa vigente.

-La organización no tenía implementado un sistema de seguridad operacional para el manejo y mitigación de los riesgos operacionales y técnicos (no exigible), por no ser una exigencia establecida en la normativa vigente.

-La organización no tenía un programa de instrucción formal que certificara y calificara al personal según los requerimientos del alcance de sus operaciones, por no ser una exigencia establecida en la normativa vigente.

-La organización no contaba con procedimientos estandarizados de operación (SOPs) que normalizaran las acciones operativas generales y nivelaran las diferencias funcionales de los individuos, en el marco de las reglamentaciones, recomendaciones del fabricante, requisitos del operador y niveles aceptables de riesgos, por no ser una exigencia establecida en la normativa vigente.
Recomendaciones a la autoridad aeronáutica – ANAC

La recomendación se sustentó en que las operaciones deben ser consideradas, planificadas y ejecutadas dentro de un marco normativo, que será la guía para que cualquier evaluación individual de riesgo que resulte inadecuada (como puede ocurrir en la planificación y preparación de un vuelo), se manifestará inmediatamente como una desviación de los parámetros de seguridad establecidos por dichos documentos.

Así, se recomendó la implementación de exigencias a las operaciones aéreas de las Direcciones de Aeronáutica de Provincias basadas en el marco de las RAAC 91 y 135, para que éstas:

– Desarrollen un Manual de Operaciones que cubra los alcances de sus operaciones.

– Implementen un Sistema de Seguridad Operacional (SMS) adecuado para su organización y tipos de operaciones.

– Pongan en funcionamiento un Programa de Instrucción compatible con las exigencias operativas, incluyendo las más complejas.

– Incluyan en el Manual de Operaciones los Procedimientos Estandarizados de Operación (SOPs).

En virtud de la especificidad de las operaciones que llevan a cabo las Direcciones Provinciales de Aeronáutica, se recomendó también que estudien la posibilidad de desarrollar una normativa específica que regule tanto sus operaciones, como los sistemas de capacitación, documentación y organización de las estructuras; con el objetivo de estandarizar la actividad a nivel nacional.

Recomendaciones a la Organización

Tal como se señala en el IF, el piloto no constituye el único componente del contexto operacional y se debe considerar siempre el contexto organizacional. En este sentido, se recomendó:

-Crear una estructura independiente del transporte terrestre, con personal de conducción suficientemente calificado que se encargue de la planificación, ejecución y control de las operaciones aéreas (operativas y de mantenimiento), e instrucción y capacitación del personal.

-Desarrollar un Manual de Operaciones que cubra los alcances de sus operaciones.

-Implementar un Sistema de Seguridad Operacional (SMS) adecuado para su organización y tipos de operaciones.

-Poner en funcionamiento un Programa de Instrucción compatible con las exigencias operativas, incluyendo las más complejas.

-Incluir en el Manual de Operaciones los Procedimientos Estandarizados de Operación (SOPs).

Cambios operados
Después de las recomendaciones efectuadas por JIAAC, la Gobernación de la provincia de San Juan dispuso la creación de una estructura independiente para la Dirección de Aeronáutica (DPA), quitándole atribuciones relacionadas con el transporte automotor.

Se redactó un nuevo Manual de Operaciones que ya se encuentra aprobado y en fase de prueba y revisión. El mismo contiene una versión acotada de SMS, adaptada al tamaño de la organización, junto con ‘Procedimientos Operativos Standard’ que abarca, entre otros aspectos relacionados con el accidente:

– Operaciones con tripulaciones que incluyan piloto y copiloto;

– Entrenamiento inicial y de refresco de todos los pilotos en fábrica;

– Curso en fábrica para el personal de mantenimiento;

– Procedimiento estandarizado para el apoyo a las operaciones de helicóptero fuera de AADD que incluyen: combustible desde cisterna homologado; helipuerto de campaña; estación meteorológica portátil; comunicaciones, señalero, conductor y mecánico aeronáutico para apoyo.

Actualmente el Manual de Operaciones sigue en proceso de incorporación de nuevos contenidos.

La DPA sanjuanina también está elaborando un Manual de Instrucción que se encuentra en un 90% terminado; y se ha nombrado a un responsable de Instrucción de Vuelo dentro de la estructura de la Jefatura de Operaciones.

Por otra parte, el Bell 407 se reemplazó con un helicóptero Bell 429 que ofrece varias mejoras respecto a la seguridad de vuelo, como son: dos motores, panel digital, capacidad IFR, radio altímetro, sistema de alerta de proximidad del terreno y otras.

Finalmente, la DPA adquirió un vehículo 4X4 de porte mediano (Ford F-4000) el cual será equipado con un tanque de combustible y sistema abastecedor de JP-1 homologado; depósito de agua para riego de zona de aterrizaje; depósito para elementos de mantenimiento y helipuerto de campaña con equipo de comunicaciones, GPS y otros.