Formulario de mediación para conflictos vecinales en barrios populares

Si vivís en el Municipio de Mercedes o de Luján (Provincia de Buenos Aires), y tenés un conflicto con un/a vecino/a podés solicitar una mediación completando este formulario:

Datos del solicitante de la mediación barrial

Número de DNI *

Apellido *

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Sexo que figura en el DNI *

Fecha de nacimiento (debés ser mayor de 16 años) *

Día

Mes

Año

Seleccioná el municipio donde está ubicada tu vivienda *

Indicá en qué barrio de Luján está ubicada tu vivienda *

Indicá en qué barrio de Mercedes está ubicada tu vivienda *

Ingresá el número de CVF

FF2_

Dirección y referencias para ubicar tu vivienda *

Código de área del teléfono celular de la persona solicitante *

Número de teléfono celular de la persona solicitante *

Confirmá el código de área del teléfono celular de la persona solicitante *

Confirmá el número de teléfono celular de la persona solicitante *

Correo electrónico de la persona solicitante

Datos de la persona con quién necesitás mediar

Apellido

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DNI de la persona con la que necesitás mediar

Sexo que figura en el DNI

Seleccioná el municipio donde está ubicada la vivienda *

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Correo electrónico

Datos sobre el conflicto

Tema del conflicto *

Especificá el tema de conflicto *

Descripción del conflicto *

Dinámica vincular

¿Existe denuncia por violencia familiar o de género? *

Sí

No sabe / No contesta

¿Existe denuncia penal? *

Sí

No sabe / No contesta

¿Existe causa judicial iniciada por el presente conflicto? *

Sí

No sabe / No contesta

¿Se ha realizado o intentado realizar mediación entre las personas afectadas en el conflicto? *

Sí

No sabe / No contesta

En caso que se haya realizado o intentado realizar mediación ¿cuándo y ante qué organismo? *

Ante la situación de la mediación ¿Siente temor? *

Sí

No sabe / No contesta

Presidencia de la Nación

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