Formulario para el reporte de productos higiénicos descartables de uso externo e intravaginal Redes Sociales Compartir en Facebook Compartir en X Compartir en Linkedin Compartir en Whatsapp Compartir en Telegram La información contenida en este documento es estrictamente confidencial Por favor complete cada campo del formulario. Dicha información nos permitirá realizar una mejor investigación / evaluación del caso. Fecha * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año20232024202520262027 Año 1. Datos de la persona / establecimiento notificador Seleccioná una opción * - Seleccionar -UsuarioFamiliarEstablecimientoProfesional de la saludOtro Precisar * Nombre y apellido * DNI * Matrícula profesional (si corresponde) Establecimiento Dirección Localidad / Provincia * Teléfono de contacto * E-mail de contacto * 2. Datos del producto Nombre * Marca * Lote * Fecha de vencimiento * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año20232024202520262027 Año N° de Legajo del establecimiento elaborador y/o importador (según consta en rótulo) * Otro registro ¿Posee ticket de compra? * Si No Adjuntar copia * Subir archivo Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Lugar de compra (detallar) 3. Motivo del reporte 3.1 Evento adverso por el uso del producto Fecha de aparición del evento Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año20232024202520262027 Año Fecha de inicio de uso del producto Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año20232024202520262027 Año Tipo de reacción observada Ardor Picazón Ampollas Enrojecimiento Hinchazón Sequedad Descamación Otra Detallar ¿Tiene antecedentes de reacciones alérgicas, hipersensibilidad o patologías cutáneas a alguna sustancia confirmados por diagnóstico médico? ¿Cuáles? Consecuencias del evento observado Intervención médica de urgencia Hospitalización Secuelas Otra Detallar ¿Desapareció o disminuyó el efecto al dejar de utilizar el producto? Si No ¿Se re expuso al producto? Si No 3.2 Falla de calidad Si observa características diferentes a las habituales (forma, apariencia, olor, color, diseño, envase, tipo de cierre, etc.), especifique cuáles. 4. Utilización del producto Fecha aproximada de utilización Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año20232024202520262027 Año ¿Durante cuánto tiempo fue utilizado? ¿Usa frecuentemente este producto? Si No Frecuencia de uso (por hora, diaria, semanal, mensual) ¿Utilizó el producto siguiendo las instrucciones de uso según lo indicado en el rótulo del mismo? Si No ¿Cómo lo utilizó? 5. Información adicional Fotografía de la cara frontal del producto Subir archivo Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Fotografía de la cara trasera del producto Subir archivo Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Fotografía de la cara superior del producto Subir archivo Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Fotografía de la cara inferior del producto Subir archivo Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png. Fotografía del lateral izquierdo del producto Subir archivo Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Fotografía del lateral derecho del producto Subir archivo Más informaciónLos archivos deben ser menores que 2 MB. Tipos de archivo permitidos: gif jpg jpeg png pdf doc docx. Información adicional que considere de importancia Dejar en blanco Enviar